Vous comparez deux complémentaires santé avant de changer de contrat. L’une annonce « 150 % BR » pour les consultations ; l’autre affiche un forfait en euros pour l’optique. Ces chiffres ne se lisent pas de la même manière. Pour estimer ce que vous paierez, il faut partir du prix du soin, retrouver la base retenue par l’Assurance maladie, puis lire la ligne correspondante du contrat.
BR et TM : les deux repères à connaître
La BR, ou base de remboursement, est le montant de référence utilisé par l’Assurance maladie pour calculer sa part. Elle peut être inférieure au prix facturé. Le TM, ou ticket modérateur, est la part de cette base qui n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie, avant déduction d’une éventuelle participation forfaitaire ou franchise. Ces sommes sont distinctes du TM. La complémentaire peut prendre en charge tout ou partie du TM selon le contrat. L’Assurance maladie explique ces deux sigles dans sa présentation du reste à charge.
Une ligne à « 100 % BR » ne signifie donc pas que toute facture sera remboursée. Elle porte sur la base de remboursement, et non sur un prix librement facturé. Service-Public précise qu’une garantie exprimée à « 150 % du tarif conventionnel, Assurance maladie incluse » fixe un plafond de remboursement total égal à une fois et demie cette base. Le montant versé par la complémentaire vient alors en complément de celui de l’Assurance maladie : il ne s’ajoute pas une seconde fois au plafond annoncé.
Vérifiez toutefois la légende de votre tableau. Elle doit indiquer si le pourcentage inclut la part de l’Assurance maladie. Si cette mention manque ou si une ligne renvoie à des conditions particulières, demandez un exemple chiffré à l’organisme avant de comparer les offres.
Un exemple à 30 € qui laisse encore 2 € à payer
Prenons le cas décrit par Service-Public : une consultation à 30 € chez un généraliste conventionné de secteur 1, dans le parcours de soins. L’Assurance maladie prend en charge 70 % de la base, soit 21 € ; le ticket modérateur est donc de 9 € (30 − 21). La participation forfaitaire de 2 € est ensuite déduite des 21 € : l’Assurance maladie verse 19 €. Avec une complémentaire responsable qui prend le ticket modérateur en charge, il reste 2 € à payer (30 − 19 − 9).
Ce résultat concerne cette consultation et cette situation. Un autre tarif, un dépassement d’honoraires, une consultation hors parcours ou une exonération changent le calcul. La participation forfaitaire de 2 € n’est pas remboursée par un contrat responsable ; certains assurés en sont exonérés. Ne transposez donc pas mécaniquement cet exemple à un devis personnel.
Un forfait en euros suit une autre logique
Si une ligne indique « 200 € » plutôt qu’un pourcentage, elle fixe un montant maximal versé par la complémentaire pour la prestation décrite, selon Service-Public. Regardez l’unité exacte : par équipement, par acte, par année ou sur une autre période prévue au contrat. Vérifiez aussi si ce montant s’applique à chaque bénéficiaire ou au foyer. Le seul chiffre de la colonne ne répond pas à ces questions.
Pour comparer deux offres, prenez un devis réel ou une dépense plausible pour votre foyer et relevez, dans cet ordre, le prix facturé, la base de remboursement, la part de l’Assurance maladie, la garantie complémentaire et ses limites. Distinguez le forfait contractuel des sommes qui restent légalement à votre charge. Si le soin ou l’équipement n’est pas remboursé par l’Assurance maladie, vérifiez que le contrat prévoit une prestation spécifique : le pourcentage de BR ne suffit pas à établir une prise en charge.
Enfin, confrontez cette lecture aux exclusions et plafonds de votre contrat. Pour un montant attendu, demandez une estimation écrite portant sur le devis et votre formule exacte.
Photo : Humberto Chávez / Unsplash